O Código de Defesa do Consumidor (CDC), que neste ano completa 30 anos, é uma arma poderosa do consumidor brasileiro, inclusive em uma época de pandemia como ocorre neste momento em todo o mundo. Ele é um conjunto de regras abrangentes que trata das relações de consumo em todas as esferas: civil, definindo as responsabilidades e os mecanismos para a reparação de danos causados; administrativa, definindo os mecanismos para o poder público atuar nas relações de consumo; e penal, estabelecendo tipos de crimes e as punições para os mesmos. Questões sobre atendimento, realização de teste pelos planos
de saúde chamam atenção durante pandemia de Covid19.
Para esclarecer muitas dúvidas que chegam ao Bahia Municípios, convidamos a Dra Danielle Brandão Vilas Bôas, para abordar esse tema tão importante.
Bahia Municípios – O plano de saúde é obrigado a cobrir exames e tratamento de diagnóstico de Covid-19?
Dra Danielle Brandão Vilas Bôas – Sim, o exame foi incluído pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e é, de cobertura obrigatória aos beneficiários. A medida está valendo desde o dia 13/03/2020.
Meu plano pode ficar mais caro por conta da Covid-19?
Este ano, não. Para o reajuste deste ano, 2020, são levados em consideração os atendimentos realizados nos anos anteriores, 2018 e 2019. Ou seja, não pode haver em 2020 reajuste com repasse de custos em atendimento a Covid-19.
Para evitar reajustes futuros elevados, medidas de fiscalização que impeçam aumentos abusivos nos preços dos insumos de saúde são necessárias, bem como monitoramento do uso do plano pelos usuários. Para isso, o Idec oficiou o Ministério Público Federal e dos estados mais afetados pedindo a abertura de investigação desses preços. Além disso, oficiou também à ANS, a agência reguladora dos planos de saúde, solicitando que faça um estudo de impacto das medidas de enfrentamento à Covid-19.
É importante lembrar que para o enfrentamento da pandemia foram liberados cerca de R$ 15 bilhões de fundos destinados a garantir atendimento em situações emergenciais, que os planos de saúde são obrigados a recolher. A liberação vem com a condição de que tais recursos sejam utilizados para atendimento dos usuários.
Fiz o exame de diagnóstico fora da rede credenciada de meu plano. Tenho direito a reembolso?
Não. O usuário do plano pode inclusive, pedir ressarcimento das despesas. Está no regulamento da ANS.
Estou no período de cumprimento de carências e recebi recomendação médica para ser internado em virtude da Covid-19. A operadora pode negar cobertura para a internação?
Não. No entendimento do Idec e do Poder Judiciário de maneira geral, a cláusula que estipula o cumprimento de carência não pode ser um obstáculo à internação recomendada em caráter de urgência.
Se tiver algum problema com a operadora de plano de saúde durante o tratamento da Covid-19, onde posso reclamar?
Se o prestador do serviço não apresentar uma solução, o consumidor pode acionar o órgão para fazer uma reclamação formal.
A reclamação será encaminhada para a operadora, que tem até cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário nos casos de não garantia da cobertura assistencial, e 10 dias úteis para as demandas não assistenciais. Se o problema não for resolvido, um procedimento administrativo é aberto e as empresas podem ser punidas com multas.
O Idec, por sua vez, alerta que as operadoras não podem reajustar os valores dos planos em 2020 por causa do coronavírus, uma vez que a alteração de custos para este ano levou em conta os atendimentos feitos em 2018 e 2019. O órgão também informou que já acionou o Ministério Público Federal e dos estados para coibir possíveis reajustes abusivos no próximo ano.
Os atendimentos em telessaúde foram ampliados na pandemia. Eles podem ser cobrados como valores de consulta presencial?
A ANS observa que se o prestador de serviço não pertencer à rede de atendimento do plano do beneficiário, o usuário do plano poderá ser atendido e depois pedir o reembolso, se o contrato permitir essa opção. “Caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o atendimento realizado por meio dessa modalidade também terá cobertura e deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato.
Contato: danielle_brandao@yahoo.com.br